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关于乐至县城乡医保整合工作情况的报告
录入时间:2017-10-13 11:22:01     浏览:1318

 

关于乐至县城乡医保整合工作情况的报告
乐至县人民政府副县长    
2017926日)
 
主任、各位副主任,各位委员:
我代表县政府,就我县城乡医保制度整合工作情况向县第十六届人大常委会第八次主任会作一汇报,请予审议。
一、医保整合工作进展情况
为建立覆盖城乡的医疗保障体系,理顺城乡医保管理体制,按照《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20163号)、《人力资源和社会保障部关于做好贯彻落实国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见>有关工作的通知》(人社部发〔20166号)、《资阳市人民政府办公室关于印发资阳市整合城乡医疗保险工作实施方案的通知》(资府办发〔201648号)和深化医药体制改革要求,我县将整合城乡居民医疗保险制度作为重点改革任务,于20168月正式启动整合城乡居民基本医疗保险制度工作,制定了《乐至县整合城乡医疗保险工作实施方案》,积极、稳妥、有序推进城乡居民医疗保险制度整合工作。
(一)完成了职能机构、人员编制的划转。按照《中共乐至县委机构编制委员会关于整合县医保局县合管中心职责等有关事项的批复》(乐编发〔201636号)要求,撤销县新农合中心,将原卫计局履行的新农合管理职责划转至县人社局,原新农合中心职责、人员整体划入县医保局。
(二)实现了固定资产及档案的整体移交。20161027日,将新农合使用启动资金及政府投入所购置的固定资产和档案进行清理,并登记造册,报县国资办做好资产划转审批工作。并在县国资办、人社局、卫计局的监督指导下,将县新农合中心登记造册的固定资产和档案移交到县医保局。
(三)实现了信息系统的整合和新政策的落实。按照全市统一部署,我县已于20171月将原新农合信息系统整合到全市统一的城乡居民医疗保险系统,各医保定点医疗机构、各乡镇社保中心医保专线也已全线接通,新的医保信息系统运行正常。同时,按照《资阳市人民政府办公室关于印发资阳市医疗保险暂行办法的通知》(资府办发〔201681号)要求,将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合整合成一个医疗保险制度,实行筹资标准和待遇水平分档次,实现了基金管理、服务标准、保障待遇、定点管理的统一。
截至目前,我县城乡居民医保整合工作已基本完成,各项工作顺利交接,进一步理顺了城乡居民基本医疗保险管理体制,形成了统一政策制度,统一基金管理,统一服务标准,统一管办体系,统一经办管理,统一信息系统六统一的城乡居民医保体系,打破了城乡二元医疗保险架构,建立了全市统一的城乡居民医疗保险体制,消除了因隶属主管部门不同而重复参加医疗保险,财政重复配套资金等问题,精简了机构,提高了效率,减少了经办费用开支,增强了医疗保障政策的普惠性、公平性和包容性,实现了医疗保险全覆盖、保基本、多层次、可持续的目标。
二、主要措施及成效
我县高度重视城乡居民医疗保险整合工作,不断加强组织领导,狠抓责任落实,各项工作在规定时间内完成,全县医保工作整体运行平稳,城乡医保整合效果明显。
(一)精心组织实施,医保整合各项工作有序推进我县根据《资阳市人民政府办公室关于印发资阳市整合城乡医疗保险工作实施方案的通知》(资府办发〔201648号)要求,赓即成立了以县政府主要负责同志为组长,县委、县政府分管负责同志为副组长,相关部门主要负责同志为成员的乐至县整合城乡居民医保工作领导小组;确定了整合工作的路线图、日程表,按时间节点推进我县整合城乡居民基本医疗保险制度工作。县政府主要负责同志多次召开专题会议,听取情况,全力推进整合工作。
(二)实行双轨运行,新旧医保制度平稳过渡为确保在医保制度整合期间,各项工作不受影响,我县按照“短期过渡、尽早并轨、全面规范”的原则,于20161012月在制度上实行双轨运行。原新农合的政策不变、管理不松、制度照旧、工作照常,为了全县的城乡居民参保缴费和就医报销不受影响,整合后各项工作得到有效延续。201716日,我县召开了城乡居民医保参保动员会,对全县2017年的医保工作进行了动员和部署,参保缴费工作有序开展。2017年我县参加一、二档基本医疗保险35274人,参加三、四档基本医疗保险641355人,合计参加基本医疗保险676629人,占市下2017年度目标任务67.5万人的100.24%,超额完成市下达的目标任务,确保了医保工作的延续,实现了整合前后医保制度的平稳过渡。
(三)科学设计方案,医疗保障水平不断提高为确保整合之后,参保群众待遇得到提升,我县认真研究原新农合和城镇居民医保政策,提出按照住院报销比例就高不就低、药品目录就宽不就窄、慢病补助病种就多不就少的原则,对《资阳市医疗保险暂行办法(草案)》提出了修改意见,大部分被市人社局采纳。一是医保药品目录范围扩大。以原城镇居民药品目录为基础,整合新农合药品目录,扩大了药品目录范围。将原城镇居民药品目录2507种,扩大至现在的2535种。二是住院报销比例规范统一。医保制度整合前,新农合参保居民市内住院的报销比例是50%-80%,市外住院的报销比例是25%-45%,报销标准并未严格按照医院等级确定,不统一,不规范。医保制度整合后,将城镇居民医保和新农合统一整合为城乡居民医保三档、四档,并统一按参保档次和医院等级设定城乡居民住院报销标准,对部分等级医院(主要是二、三级医院)的报销比例进行了适当提高;三档参保居民本地住院一级以下医院、一级医院、二级医院、三级异地医院住院合格费用的报销比例分别是85%80%70%60%,三档参保居民异地住院一级以下医院、一级医院、二级医院、三级异地医院住院合格费用的报销比例分别是65%60%50%40%四档参保居民住院合格费用的报销比例较三档报销比例降低5%。给参保居民带来了实惠,使参保居民用得起药、看得起病,缓解了他们看病贵的问题。三是门诊特病种类增加。医保制度整合前,原城镇居民医保门诊特病6种,原新农合门诊特病21种。医保制度整合后,对以前城镇居民医保和新农合门诊特病种类进行叠加和新增,城乡居民门诊特病种类增加至36种,与门诊特病有关的药品和检查都可报销,无起付线。一类门诊特病按住院政策执行,封顶线大幅度增加。四是城乡居民均设立门诊个人账户。整合前,只有原城镇职工医疗保险才划门诊个账,原城镇居民医保、新农合无门诊个账,为引导参保居民合理就医,提高医保基金使用效率,并轨后三、四档次医保新增了门诊个账,其中三档划个账180元,四档划入个账120元。全县城乡参保居民均可在县内定点医疗机构享受门诊个账即时报账。
(四)完善工作机制,工作效能不断提升。一是推进服务平台建设,强化队伍能力提升。为统一医保管理经办队伍,实现医保管办分离,按照整合方案要求,在各乡镇就业和社会保障服务中心建立医保服务平台。我县于623日召开动员会,710日启动移交工作,将医保异地住院手工报账初审、定点医疗机构日常跟踪检查工作等业务由乡镇卫生院移交到乡镇就业和社会保障服务中心办理。乡镇医保服务平台建设的稳步推进,实现了医疗保险业务管办分离,强化了对定点医疗机构的监管,确保了参保居民的报销待遇及时兑现,提升了经办管理服务效能。二是推进支付方式改革,严控医疗费用增长。我县按照国家新医改的要求,继续稳步推进以总额控制为主的医保支付方式改革,坚持以收定支,科学制定公正、公平、公开的总控方案,严格控制次均住院费用、重复住院率和药占比。同时,根据总控方案,实行每月暂扣、季度提示、半年考核、年终结算制度。各定点医疗机构建立了与总控工作相适宜的管理制度和考核办法,强化科室管理,有效控制了医疗费用不合理增长。三是加强医疗服务监管,规范医疗服务行为。医保基金是老百姓的救命钱,为了维护好参保居民的合法权益,促进我县医保事业的健康发展,我县不断强化对定点医疗机构的协议管理,建立了常态化的检查机制,把对定点医疗机构的监管纳入长期的工作计划,注重日常监管,定期与不定期开展大检查,并建立通报制度,及时约谈存在违规问题的定点医疗机构,跟踪落实整改,确保了对医疗服务行为的实时监管,医疗机构服务行为进一步规范。
三、存在问题及下步打算
今年是城乡医保整合的第一年,我县积极贯彻落实相关政策,新的医保制度工作总体运行平稳,但也存在一些问题,主要表现在:一是原合管中心职工的身份尚未转变,福利待遇存在一定差距,工作积极性受到影响。二是乡镇医保服务平台建立不久,管理规范程度不够,服务水平有待提升。三是报账周期较长,我县参保居民在省内的联网结算定点医疗机构可实现出院即时结算,但手工报账周期长,从各乡镇受理报销资料到报销到账所需时间大概2-3个月。四是建档立卡贫困户等保障对象报销比例过高,普通居民存在意见,认为这是人为的造成社会不公平。五是宣传力度有待加强,群众对新的医保政策知晓率偏低。
为了更好地完善我县医保制度,推动全县医保事业健康发展,给全县居民提供更加优质高效的医疗服务,在以后的工作中,我们将切实解决工作中存在的问题和不足:
(一)强化沟通协调,解决职工身份问题。积极呼吁上级部门,尽快出台政策转变原合管中心职工的事业身份,提供公平公正的福利待遇,激发和保持职工工作积极性、主动性、创造性,实现一个单位一种身份,同等待遇。
(二)优化报账流程,缩短报账周期。进一步优化手工报销流程,规范资料收集,提升经办人员工作能力,缩短资料的初审、复审时间,按时递交资料、限时审核资料、及时拨付费用。
(三)加强乡镇医保服务平台建设。对经办人员进行政策解读、业务培训,使经办人员吃透政策,提高专业知识水平,提升工作效率,增强服务能力,更好地为参保居民提供便捷、快速、有效的医保服务。
(四)加大基金监管力度。新政策实施后城乡居民医保待遇水平大幅度提高,将导致基金支出增大。针对可能出现的问题,大力开展专项稽查和重点稽查,对参保患者发生的医疗费用进行即时监控,同时,严格控制住院指针,杜绝小病大医,严防将门诊病人纳入住院治疗;严格执行分级诊疗制度,明确各级定点医疗机构在保障对象住院治疗管理中的职责和要求,进一步规范对保障对象住院的监管,消除基金不合理增长。
(五)加强政策宣传,提高政策知晓率。加强与媒体合作,充分利用报纸、电视、网站、手机客户端等多媒体进行政策宣传,同时,印发各类政策宣传资料及宣传品、开展政策宣传月活动等方式,全方位宣传制度整合政策、惠民利民举措成效。加强对基层干部特别是村(社)干部的政策培训,形成以点带面的局面,充分发挥村(社)在医保政策宣传中的前沿阵地作用。
尊敬的主任、各位副主任,各位委员,完善我县的医保制度,打造医保阳光工程,意义重大,在今后的工作中,我们将进一步加强组织领导,强化责任意识,细化工作任务,不断促进我县医保事业的健康发展,为建设美丽新乐至作出更大的贡献。
 

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